フォーム竹ノ塚

関係法令を遵守し、他の社会資源との連携を図った適正且つきめの細かな就労移行支援サービスを提供します。

住所

東京都足立区竹の塚１−２７−１ タケカビル５階

定休日

日曜日、年末年始（12月30日〜1月2日）

電話

050-3708-5720

FAX

03-4333-0762

サービスを提供する地域

東京都、埼玉県、千葉県

ホームページ

https://form.or.jp/（新しいタブで開く）

自治体名

東京都

事業所番号

1312104563

主たる・従たる事業所

従たる事業所ありません

特定処遇改善加算に係る取組

あ り

法人等の種類

民法法人（社団法人又は財団法人）

法人等の名称（ふりがな）

いっぱんしゃだんほうじんふぉーむ

法人等の名称

一般社団法人フォーム

法人番号

1011805002798

法人等の主たる事務所の所在地

東京都葛飾区堀切８−４−１６

法人等の連絡先 電話番号

050-3700-2270

法人等の連絡先 FAX番号

03-6426-8695

ホームページ(ＵＲＬ)

https://form.or.jp/（新しいタブで開く）

法人等代表者の氏名

白井 理一朗

法人等代表者の職名

代表理事

法人等の設立年月日

2018/08/24

事業所の名称(ふりがな)

ふぉーむたけのづか

事業所の名称

フォーム竹ノ塚

事業所の所在地

1210813 東京都足立区竹の塚１−２７−１ タケカビル５階

事業所の連絡先 電話番号

050-3708-5720

事業所の連絡先 FAX番号

03-4333-0762

事業所の連絡先 電子メールアドレス

[email protected]

事業所の連絡先 ホームページ

https://form.or.jp/（新しいタブで開く）

指定事業所番号

1312104563

事業所 管理者氏名

白井 理一朗

事業所 管理者職名

管理者

事業の開始(予定)年月日

2020/10/01

指定の年月日

2020/10/01

指定の更新年月日(直近)

未公表

事業所までの主な利用交通手段

電車：東武スカイツリーライン「竹ノ塚駅」 徒歩5分 バス：東武バスセントラル「竹の塚駅東口」 徒歩5分 バス：都営バス「竹の塚駅前」 徒歩5分

社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者

● なし（該当）○ あり

単独型

○ なし● あり（該当）

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数

40.00時間

福祉・介護職員の常勤換算人数

3.0人

利用実人員

12人

福祉・介護職員1人当たりの１か月の利用実人員数

4.0人

管理者の他の職務との兼務の有無

● なし（該当）○ あり

管理者が有している当該報告に係る資格等

● なし（該当）○ あり

従業者の健康診断の実施状況

○ なし● あり（該当）

研修実施計画の有無

○ なし● あり（該当）

事業所等で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況

○ なし● あり（該当）

意思決定支援に関する研修の実施状況

○ なし● あり（該当）

従業者に対する虐待防止研修の実施状況

○ なし● あり（該当）

喀痰吸引等研修の修了者数 １号

0人

喀痰吸引等研修の修了者数 ２号

0人

喀痰吸引等研修の修了者数 ３号

0人

強度行動障害支援者養成研修の修了者数 基礎研修

0人

強度行動障害支援者養成研修の修了者数 実践研修

0人

行動援護従業者養成研修課程の修了者数

0人

高次脳機能障害支援養成研修の修了者数

0人

事業所等の営業時間

• 平日・土曜・祝日9:00～18:00

定休日

日曜日、年末年始（12月30日〜1月2日）

留意事項

年末年始（12月30日〜1月2日）はお休みとなります。

利用可能な時間帯

• 平日・土曜・祝日9:45～15:00

留意事項

未公表

サービス提供所要時間

５時間以上５時間30分未満

事業所等が通常時に障害福祉サービス等を提供する地域

東京都、埼玉県、千葉県

主たる対象とする障害の種類

定めていない

利用者の送迎の実施

● なし（該当）○ あり

協力医療機関

医療法人社団東京朝日会 あさひ病院

利用定員

12

医療連携体制加算（Ⅰ）

● なし（該当）○ あり

医療連携体制加算（Ⅱ）

● なし（該当）○ あり

医療連携体制加算（Ⅲ）

● なし（該当）○ あり

医療連携体制加算（Ⅳ）

● なし（該当）○ あり

医療連携体制加算（Ⅴ）

● なし（該当）○ あり

医療連携体制加算（Ⅵ）

● なし（該当）○ あり

利用者負担上限額管理加算

● なし（該当）○ あり

緊急時受入加算

● なし（該当）○ あり

欠席時対応加算

○ なし● あり（該当）

食事提供体制加算

○ なし● あり（該当）

送迎加算Ⅰ

● なし（該当）○ あり

送迎加算Ⅱ

● なし（該当）○ あり

在宅時生活支援サービス加算

● なし（該当）○ あり

福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

○ なし● あり（該当）

福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）

● なし（該当）○ あり

福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）

● なし（該当）○ あり

福祉・介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）

● なし（該当）○ あり

① 法人や事業所の経営理念や支援方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

● なし（該当）○ あり

② 事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築

○ なし● あり（該当）

③ 他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築（採用の実績でも可）

○ なし● あり（該当）

④ 職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力向上の取組の実施

● なし（該当）○ あり

⑤ 働きながら国家資格等の取得を目指す者に対する研修受講支援や、より専門性の高い支援技術を取得しようとする者に対する各国家資格の生涯研修制度、サービス管理責任者研修、喀痰吸引研修、強度行動障害支援者養成研修等の業務関連専門技術研修の受講支援等

● なし（該当）○ あり

⑥ 研修の受講やキャリア段位制度等と人事考課との連動によるキャリアサポート制度等の導入

○ なし● あり（該当）

⑦ エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入

● なし（該当）○ あり

⑧ 上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ・働き方等に関する定期的な相談の機会の確保

○ なし● あり（該当）

⑨ 子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指すための休業制度等の充実、事業所内託児施設の整備

● なし（該当）○ あり

⑩ 職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備

○ なし● あり（該当）

⑪ 有給休暇を取得しやすい雰囲気・意識作りのため、具体的な取得目標（例えば、１週間以上の休暇を年に●回取得、付与日数のうち●％以上を取得）を定めた上で、取得状況を定期的に確認し、身近な上司等からの積極的な声かけ等に取り組んでいる

● なし（該当）○ あり

⑫ 有給休暇の取得促進のため、情報共有や複数担当制等により、業務の属人化の解消、業務配分の偏りの解消に取り組んでいる

○ なし● あり（該当）

⑬ 障害を有する者でも働きやすい職場環境の構築や勤務シフトの配慮

● なし（該当）○ あり

⑭ 業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実

● なし（該当）○ あり

⑮ 短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業者のための休憩室の設置等健康管理対策の実施

○ なし● あり（該当）

⑯ 福祉・介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援やリフト等の活用、職員に対する腰痛対策の研修、管理者に対する雇用管理改善の研修等の実施

● なし（該当）○ あり

⑰ 事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備

○ なし● あり（該当）

⑱ 現場の課題の見える化（課題の抽出、課題の構造化、業務時間調査の実施等）を実施している

○ なし● あり（該当）

⑲ ５Ｓ活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備を行っている

○ なし● あり（該当）

⑳ 業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減を行っている

○ なし● あり（該当）

㉑ 業務支援ソフト（記録、情報共有、請求業務転記が不要なもの。）、情報端末（タブレット端末、スマートフォン端末等）の導入

○ なし● あり（該当）

㉒ 介護ロボット（見守り支援、移乗支援、移動支援、排泄支援、入浴支援、介護業務支援等）又はインカム等の職員間の連絡調整の迅速化に資するＩＣＴ機器（ビジネスチャットツール含む）の導入

○ なし● あり（該当）

㉓ 業務内容の明確化と役割分担を行い、福祉・介護職員が支援に集中できる環境を整備。特に、間接業務（食事等の準備や片付け、清掃、ベッドメイク、ゴミ捨て等）がある場合は、いわゆる介護助手等の活用や外注等で担うなど、役割の見直しやシフトの組み換え等を行う

● なし（該当）○ あり

㉔ 各種委員会の共同設置、各種指針・計画の共同策定、物品の共同購入等の事務処理部門の集約、共同で行うＩＣＴインフラの整備、人事管理システムや福利厚生システム等の共通化等、協働化を通じた職場環境の改善に向けた取組の実施

● なし（該当）○ あり

㉕ ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の福祉・介護職員の気づきを踏まえた勤務環境や支援内容の改善

○ なし● あり（該当）

㉖ 地域社会への参加・包容（インクルージョン）の推進のため、モチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実施

● なし（該当）○ あり

㉗ 利用者本位の支援方針など障害福祉や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供

● なし（該当）○ あり

㉘ 支援の好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供

○ なし● あり（該当）

福祉専門職員配置等加算（Ⅰ）

● なし（該当）○ あり

福祉専門職員配置等加算（Ⅱ）

● なし（該当）○ あり

福祉専門職員配置等加算（Ⅲ）

○ なし● あり（該当）

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（Ⅰ）

● なし（該当）○ あり

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（Ⅱ）

● なし（該当）○ あり

高次脳機能障害者支援体制加算

● なし（該当）○ あり

精神障害者退院支援施設加算

● なし（該当）○ あり

移行準備支援体制加算

○ なし● あり（該当）

就労支援関係研修修了加算

○ なし● あり（該当）

通勤訓練加算

● なし（該当）○ あり

訪問支援特別加算

● なし（該当）○ あり

吸引

● なし（該当）○ あり

吸入・ネブライザー

● なし（該当）○ あり

経管栄養（胃ろうを含む）

● なし（該当）○ あり

中心静脈栄養

● なし（該当）○ あり

導尿

● なし（該当）○ あり

在宅酸素療法

● なし（該当）○ あり

咽頭エアウェイ

● なし（該当）○ あり

パルスオキシメーター

● なし（該当）○ あり

気管切開部の管理（ガーゼ交換等）

● なし（該当）○ あり

人工呼吸器の管理

● なし（該当）○ あり

服薬管理

● なし（該当）○ あり

その他

未公表

主な生産活動の内容

未公表

平均工賃 月額

未公表

平均工賃 時間額

未公表

生産活動収入（年間売上高）

未公表

生産活動経費

未公表

工賃支払総額

未公表

一般就労までの平均利用期間

未公表

昨年度 移行者数

未公表

昨年度 移行率

未公表

一昨年度 移行者数

未公表

一昨年度 移行率

未公表

一昨昨年度 移行者数

未公表

一昨昨年度 移行率

未公表

就職後６月 定着者数

未公表

就職後６月 定着率

未公表

就職後１年 定着者数

未公表

就職後１年 定着率

未公表

就職後２年 定着者数

未公表

就職後２年 定着率

未公表

就職後３年 定着者数

未公表

就職後３年 定着率

未公表

訓練中の怪我等に対する保険の有無

○ なし● あり（該当）

一般就労への移行後の定期的な支援の有無

○ なし● あり（該当）

建物の構造 地上階

5階

建物の構造 地下階

0階

当該事業所の設置階

5階

送迎車両の有無（合計）

● なし（該当）○ あり

うちリフト車両の有無

● なし（該当）○ あり

うちリフト車両の他の形態の車両の有無

● なし（該当）○ あり

男子便所

1か所

女子便所

1か所

男女共用便所

1か所

消火器

○ なし● あり（該当）

スプリンクラー設備

○ なし○ あり● 設備の設置義務なし（該当）

自動火災報知設備

○ なし● あり（該当）○ 設備の設置義務なし

消防機関へ通報する火災報知設備

○ なし● あり（該当）○ 設備の設置義務なし

その他

● なし（該当）○ あり

機械警備（警報装置・防犯監視システム）

未公表

防犯カメラ

未公表

警備室等につながる防犯ブザー

未公表

職員が常時携帯する防犯ベル

未公表

その他

未公表

スロープ（建物玄関の段差解消用）

○ 設置なし● 設置あり（該当）○ 設置不要

手すり

● 設置なし（該当）○ 設置あり

エレベーター・昇降機

○ 設置なし● 設置あり（該当）○ 設置不要

車いす使用者用駐車施設

○ 設置なし○ 設置あり● 駐車場なし（該当）

その他

● 設置なし（該当）○ 設置あり

車いす

● なし（該当）○ あり

歩行補助つえ

● なし（該当）○ あり

歩行器

● なし（該当）○ あり

その他

● なし（該当）○ あり

窓口の名称

フォーム竹ノ塚 苦情相談窓口

電話番号

050-3708-5720

対応している時間

• 平日・土曜・祝日9:00～18:00

定休日

日曜日、年末年始（12月30日〜1月2日）

留意事項

年末年始（12月30日〜1月2日）はお休みとなります。

苦情処理結果の開示状況

● なし（該当）○ あり

損害賠償保険の加入状況

○ なし● あり（該当）

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）

○ なし● あり（該当）

当該結果の開示状況

● なし（該当）○ あり

第三者による評価の実施(受審)状況

○ なし● あり（該当）

実施(受審)した直近の年月日

2026/03/17

実施(受審)した評価機関の名称

株式会社 評価基準研究所

当該結果の開示状況

● なし（該当）○ あり

第三者評価の結果

未公表

公表ホームページのＵＲＬ

未公表

利用者の選定により、送迎を事業所等が提供する場合に係る費用の徴収状況

● なし（該当）○ あり

食事の提供により要する費用の徴収状況

● なし（該当）○ あり

日用品費の徴収状況

● なし（該当）○ あり

当該サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用(日常生活費)の徴収状況

● なし（該当）○ あり

当該サービスにおいて提供される便宜のうち、その他の日常生活費とは区分されるべき費用(例：預り金の出納管理等)の徴収状況

● なし（該当）○ あり

利用者の状態に応じた当該障害福祉サービス等に係る計画を作成し、計画について利用者等の同意を取得している

○ なし● あり（該当）

障害福祉サービス等の提供開始時に利用者等に対する説明を行い、説明内容について利用者等の同意を取得している

○ なし● あり（該当）

利用者等に対して、利用者が負担する利用料に関する説明を実施している

○ なし● あり（該当）

利用者等に関する情報を把握し、課題を分析している

○ なし● あり（該当）

重度の肢体不自由等の常時介護を要する利用者に対する障害福祉サービス等の質の確保のための取組をしている

● なし（該当）○ あり

利用者のプライバシーの保護のための取組をしている

○ なし● あり（該当）

相談、苦情等の対応のための取組をしている

○ なし● あり（該当）

障害福祉サービス等の提供状況の把握のための取組をしている

○ なし● あり（該当）

障害福祉サービス等に係る計画等の見直しを実施している

○ なし● あり（該当）

相談支援専門員等と連携している

○ なし● あり（該当）

主治の医師等と連携している

○ なし● あり（該当）

従業者等に対する従業者等が守るべき倫理、法令等の周知等を実施している

○ なし● あり（該当）

計画的な事業運営のための取組をしている

○ なし● あり（該当）

感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定している

○ なし● あり（該当）

事業運営の透明性の確保のための取組をしている

○ なし● あり（該当）

障害福祉サービス等の提供に当たって改善すべき課題に対する取組をしている

○ なし● あり（該当）

事業所等における役割分担等の明確化のための取組をしている

○ なし● あり（該当）

障害福祉サービス等の提供のために必要な情報について従業者間で共有するための取組をしている

○ なし● あり（該当）

従業者からの相談に対する対応及び従業者に対する指導を実施している

○ なし● あり（該当）

安全管理及び衛生管理のための取組をしている

○ なし● あり（該当）

個人情報の保護の確保のための取組をしている

○ なし● あり（該当）

障害福祉サービス等の提供記録を開示している

○ なし● あり（該当）

従業者等の教育、研修等を計画的に実施している

○ なし● あり（該当）

利用者等の意向等も踏まえた障害福祉サービス等の提供内容の改善を実施している

○ なし● あり（該当）

障害福祉サービス等の提供のためのマニュアル等の活用及び見直しを実施している

○ なし● あり（該当）